國家礦山安全監察局河北局

2021年7月25日10時許，冀中能源股份有限公司邯鄲郭二莊礦一坑（以下簡稱郭二莊礦一坑）復采02工作面安裝過程中發生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經濟損失135.6萬元。
依據《安全生產法》《煤礦安全監察條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，7月25日經報請邯鄲市人民政府同意，成立由河北煤礦安全監察局邯鄲監察分局為牽頭單位，市應急管理局、市公安局中華分局、市總工會為成員單位的事故調查組，負責具體調查。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現場勘察、調查取證、調閱資料、人員問詢和技術分析，查明了事故經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失等，認定了事故性質和事故責任，提出了對事故單位處理有關責任人員及防范措施建議?，F將事故調查情況報告如下：
一、事故煤礦概況
（一）礦井基本情況
郭二莊礦包括郭二莊礦一坑、二坑，礦長主持礦行政全面工作，黨委書記主持礦黨委全面工作。事故礦井郭二莊礦一坑位于河北省武安市北約13km處，隸屬于冀中能源股份有限公司邯鄲分公司（以下簡稱邯礦集團），國有重點煤礦，證照齊全，事故發生時處于生產狀態，現有員工3623人，現核定生產能力為180萬t/a，2021年計劃生產原煤150萬噸，1-7月生產原煤84.7734萬噸。
（二）安全生產管理情況
1.證照情況。郭二莊礦采礦許可證號為C1300002009051120016126，有效期至2021年9月30日；安全生產許可證號為（冀）MK安許證字〔2009〕0022，有效期至2022年11月30日；礦長李聚振，安全生產知識和管理能力考核合格證號為140104196802011457，有效期至2021年9月12日；企業統一社會信用代碼為91130400072072345F。
2.組織機構。配備有礦長、黨委書記、總工程師和分管安全、生產、機電等副礦長。設有綜采一區、綜采二區、綜掘一區、綜掘二區、綜掘三區、巷修區、機電區、運輸區等基層生產單位。事故區隊為綜采二區，在冊145人，日常出勤105人左右，區長馬愛國，支部書記高同嶺，設4名副區長、4個班組，現井下共3個作業地點，分別是22201工作面、復采01工作面拆除和復采02工作面安裝。2021年7月18日開始每天由6點班和2點班負責復采01工作面拆除、復采02工作面安裝作業，事故班組為6點班，跟班區長張立，班組長何秋善。
（三）礦井開采條件
目前開采2^#煤層和9^#煤層，自燃傾向性為Ⅲ類不易自燃，煤塵無爆炸性，無沖擊地壓傾向性，水文地質類型為復雜，2020年鑒定為低瓦斯礦井，瓦斯絕對涌出量3.27m³/min，相對涌出量1.77m³/t。
（四）開拓部署及生產系統現狀
礦井采用立井暗斜井開拓，分為±0m和-300m兩個水平，五個采區，±0m水平有下組煤一采區、二采復采地區，-300m水平有南翼一采區、南翼二采區、南翼三采區，南翼一采區、南翼二采區為生產采區。
二、事故區域情況
（一）事故地點情況
事故地點位于一水平二采復采地區的復采02工作面，是該地區第2個工作面，回收原一水平二采區分層開采后剩余煤炭，煤層平均厚度1.31m，平均傾角23°。復采02工作面為安裝工作面，切眼內共需安裝66架ZY3000/10/20型號（重11t）的綜采液壓支架（以下簡稱支架），切眼平均坡度17°，靠近老塘側鋪設22kg/m軌道，軌距600mm。切眼上口安裝一部JSDB-16回柱絞車，鋼絲繩直徑24.5mm，切眼內安裝一部JH-20回柱絞車，鋼絲繩直徑21.5mm。支架在切眼內由下向上安裝，使用切眼上口的回柱絞車將裝載支架的車盤（2.3m×1.35m）下運到安裝位置，再使用切眼內安裝的回柱絞車將支架從車盤上卸下，最后使用單體液壓支柱等將支架調整到位。
（二）現場勘查情況
事故地點距復采02工作面切眼上口23.4m，事故段平均坡度17°，兩股軌道水平偏差6-7mm。切眼內調頭用回柱絞車邊緣距軌道邊緣0.6m，切眼內和切眼上口兩部絞車“四壓兩戧”齊全，聲光信號齊全、完好，兩部絞車鋼絲繩無明顯外傷，鉤頭完好。
現場已安裝45架支架，裝載第46^#支架的車盤發生明顯傾斜，第46^#支架在車盤上發生側移，一側尾梁頂住老塘巷幫，僅剩老塘側上方固定支架和車盤的1條螺栓，其余3條已拆卸。
三、事故發生、救援、報告及善后處理
（一）事故發生經過
7月25日4時，綜采二區6點班召開班前會，跟班副區長張立、班長何秋善等15名人員參加，何秋善安排了生產任務，張立安排何秋善帶領4人到復采01工作面回撤支架，安排職工韓彥起、李文學、李彥風、張現紅、韓利杰、王二兵6人到復采02工作面安裝支架，2名電工到風巷拖運電纜，1名泵站司機操作乳化泵。約6時，王二兵等6人先后到達復采02工作面，李文學負責操作切眼內回柱絞車，韓利杰負責操作切眼上口回柱絞車，韓彥起、王二兵負責卸支架、擺正支架，李彥風、張現紅負責調整擺正支架的高度、連接液壓管路。約9時40分，第46^#支架運至卸架位置，韓利杰將切眼上口的絞車手剎按到底，并在絞車那看著，韓彥起開始將切眼內回柱絞車的鉤頭利用40T鏈子連接到車盤上支架底座拉環上，李文學在緊固定切眼內回柱絞車電機的螺栓，王二兵拆卸車盤上固定支架的螺栓。約9時50分，韓彥起已將鉤頭與車盤上的支架連接好，王二兵已拆完靠煤幫側的2條固定螺栓，正在支架和老塘巷幫間拆卸靠老塘側車盤下方的固定螺栓，即第3條固定螺栓，用洋鎬敲打將螺栓拆卸下后，支架突然發生側移，造成車盤發生傾斜，將王二兵擠壓在老塘巷幫。韓彥起、李文學呼喊王二兵姓名，無應答。附近的李彥風、張現紅、韓利杰，馬愛國聽到喊聲后，立即趕到46^#支架處，看到第46^#支架連同車盤發生傾斜，王二兵被支架擠壓在老塘巷幫，兩個臂膀、胸部及以下擠住了，頭沒擠住，臉憋得通紅。馬愛國一邊安排職工用液壓點柱將支架頂開，一邊向礦調度室匯報事故情況。
（二）事故救援情況
10時，馬愛國向礦調度室匯報02復采工作面安裝支架卸車時支架傾斜，王二兵被擠在幫上。值班副礦長劉根寶要求馬愛國迅速組織人員搶救并護送王二兵升井，礦長李聚振安排郭二莊礦醫院醫生下井搶救。10時12分，馬愛國向調度室匯報王二兵被擠在幫上初步診斷沒有呼吸。王二兵被救出后，馬愛國、韓彥起等5人制作簡易擔架將其抬到在二采車場等待的電機車上。約11時，王二兵被護送至東斜井井底，遇見救援的醫生，11時07分，傷員升井。
（三）事故報告經過
約10時30分，郭二莊礦一坑向市應急管理局和邯鄲監察分局報告了事故情況。接報后，邯鄲分局立即向河北煤礦安全監察局、邯鄲市委市政府電話匯報了事故情況，同時，填報了生產安全事故統計信息直報系統、事故調查子系統和應急綜合業務系統。約11時55分，邯鄲監察分局分別向河北煤礦安全監察局、邯鄲市委市政府報送了生產安全事故報告（〔2021〕第1期）。
（四）善后處理情況
事故發生后，截止2021年8月3日，遇難礦工善后事宜已全部處理完畢。
四、事故原因和性質
（一）事故直接原因
作業人員未按措施要求順序拆除固定螺栓，在拆卸掉第3條固定支架的螺栓后，支架突然繞剩下的1條螺栓轉動并倒向老塘側，將其擠壓在老塘側巷幫上致死。
（二）事故間接原因
1.現場施工人員違章作業。職工王二兵在拆卸固定支架的螺栓時，先拆除了煤幫側的2條固定螺栓。
2.現場安全措施落實不到位。拆卸支架固定螺栓時，班組長沒有在現場統一指揮。
3.未執行“互保”、“聯保”措施。事故當班未安排聯保、互保。
4.安全監督檢查不到位。綜采二區未發現并制止職工違章作業；安監部督促安檢員履行安全檢查責任不到位；相關管理人員督促落實安裝技術措施不力；礦長組織職工安全生產教育不到位，督促落實隱患排查不到位，各級管理人員均未及時發現并消除生產安全事故隱患。
5.安全教育、培訓不到位。貫徹復采02工作面安裝技術措施不力；職工崗位危險預知、辨識能力較低，安全意識差。
（三）事故性質
經調查認定，郭二莊礦一坑“7·25”運輸事故是一起安全生產責任事故。
五、事故有關責任人認定及責任單位的處理建議
（一）事故責任人認定及處理建議
1.王二兵，群眾、合同制工人，維修工。未按措施要求順序拆除車盤上固定支架的螺栓，安全意識差，對事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究責任。
2.何秋善，群眾，勞務派遣工，當班班長。當班安全生產第一責任人。沒有發現和制止職工違章作業，也沒有落實“互保”、“聯保”措施，對事故的發生負有主要責任。建議給予降級處分。
3.張立，群眾，綜采二區副區長，事故當班跟班，對復采02工作面6點班安裝的安全生產負全責。未安排班長在現場統一指揮，沒有及時發現和排除拆卸固定支架螺栓存在的安全隱患，對事故的發生負有主要責任。建議給予撤職處分。
4.馬愛國，中共黨員，綜采二區區長，負責全區安全管理工作，綜采二區安全生產第一責任人。督促落實安裝技術措施不力，對職工安全教育培訓不到位，對事故發生負有主要領導責任。建議給予撤職處分。
5.高同嶺，中共黨員，綜采二區黨支部書記。按照“黨政同責、一崗雙責”原則，共同承擔安全生產責任，對事故發生負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內職務處分。
6.李勝斌，群眾，安監部安檢員，當班負責檢查復采01工作面拆除和復采02工作面安裝安全隱患。履行當班安全檢查責任不到位，對事故的發生負有重要責任。建議給予降級處分。
7.李鵬雷，中共黨員，郭二莊礦一坑副總工程師兼安監部部長，協助安全副礦長工作。對組織安檢員學習復采02工作面安裝技術措施監督檢查不力，監督安裝技術措施落實和督促安檢員履行職責不到位，對事故發生負有重要責任。建議給予記大過處分。
8.張爾江，中共黨員，生產技術部部長，協助生產副礦長工作，復采02工作面安裝工作總負責人。督促安裝技術措施落實不到位，對事故發生負有重要責任。建議給予撤職處分。
9.陳永會，中共黨員，郭二莊礦副礦長，協助礦長抓一坑安全生產全面業務工作，負責一坑回采、準備等工作，分管綜采一區、綜采二區等單位。復采02工作面安裝支架以來未到該工作面監督檢查，督促安裝技術措施落實不到位，對事故發生負有主要領導責任。建議給予撤職處分。
10.劉海洋，中共黨員，郭二莊礦副礦長，負責一坑安全管理及安全生產標準化等工作，分管安監部。督促安裝技術措施落實不到位，對事故發生負有重要領導責任。建議給予記過處分。
11.李聚振，中共黨員，郭二莊礦礦長，負責行政全面工作，對安全、生產、經營負總責，礦安全生產第一責任者。組織職工安全生產教育不到位，督促落實隱患排查不力，安全生產管理職責履行不到位，對事故發生負有領導責任。建議給予降級處分，并處上一年年收入30%的罰款。
12.張永海，中共黨員，郭二莊礦黨委書記，負責黨委全面工作。按照“黨政同責、一崗雙責”原則，共同承擔安全生產責任，對事故發生負有領導責任。建議給予降級處分，并處上一年年收入30%的罰款。
（二）對責任單位實施行政處罰的建議
冀中能源股份有限公司郭二莊礦一坑發生一起死亡1人的生產安全責任事故，建議由邯鄲分局給予三十五萬元的行政罰款。
六、事故防范措施建議
（一）扎實推進煤礦安全專項整治三年行動，從根本上消除事故隱患
此次事故發生在安全生產專項整治三年行動集中攻堅階段，暴露出煤礦安全專項整治還存在差距，邯礦集團及郭二莊礦一坑要深刻剖析事故深層次原因，納入“兩個清單”,制定切實可行的治理措施，推進整改落實，加大專項整治攻堅力度，不斷提升煤礦本質安全水平。
（二）加強機電運輸安全生產大排查，切實層層落實安全生產主體責任
按照全面深入開展煤礦安全生產大排查要求，郭二莊礦一坑要立即開展運輸安全隱患大排查，查找“看不到、想不到、查不透”和“看慣了、習慣了、干慣了”的問題，找準深層次問題，制定長效制度，落實崗位職責，消除隱患根源。邯礦集團要落實主體責任，檢查指導郭二莊礦一坑自查自改工作，督促落實整改措施。
（三）強化安全管理水平，促進全員提高安全意識
要嚴格落實崗位安全生產責任制和職工“互保”、“聯保”等各項管理制度。規范用工管理,提高員工素質,加強安全教育和培訓，增強各級各類人員的安全意識，提高員工的安全知識水平和危害辨識能力。要召開警示教育會,深入開展事故案例警示教育，提高全員法律意識。
（四）落實風險防控和隱患排查雙控機制，提升安全保障水平
切實落實現場作業安全隱患排查和風險管控措施,結合運輸現場實際條件，定期全面分析運輸各環節可能存在的風險，分級管控，采取有效措施，防止風險轉變為隱患。定期全面排查隱患，落實和完善治理措施,推動現場管理水平提高。

冀中能源股份有限公司邯鄲郭二莊礦一坑
“7·25”事故調查組
2021年8月4日

作者:梁曉峰 (責任編輯：wl) 點擊: 次