國家礦山安全監察局河北局

冀中能源股份有限公司

東龐礦東龐井“10•10”其它事故調查報告

2020年10月10日12時46分許,冀中能源股份有限公司東龐礦東龐井2600輔助采區皮帶巷發生1起錨桿機支腿傷人事故, 造成1人死亡，事故直接經濟損失91.3602萬元。
事故發生后，河北省委副書記、省長許勤，省委常委、常務副省長袁桐利分別對事故作出重要批示。河北煤礦安全監察局黨組書記、局長周德昶要求冀中能源集團立即按照許勤省長批示全面排查安全生產隱患，立即治理整改，嚴防傷亡事故發生。河北煤礦安全監察局冀中監察分局（以下簡稱冀中分局）接到事故報告后，負責人立即帶隊趕赴事故現場，同時邢臺市應急管理局主管領導也趕到事故現場，了解事故情況，并依法提取和封存了相關資料。
依據《安全生產法》《煤礦安全監察條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，冀中分局報請邢臺市人民政府同意，會同邢臺市應急管理局、邢臺市公安局礦業公安分局、邢臺市總工會等相關單位成立事故調查組，開展事故調查，另外還聘請3名專家組成專家組協助調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘察、現場試驗、專家論證、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故的性質和責任，對有關責任人員和責任單位提出了處理建議和事故防范措施建議，形成了事故調查報告。
一、事故單位基本情況
（一）冀中能源股份有限公司東龐礦基本情況
東龐礦隸屬于冀中能源股份有限公司，省屬國有煤礦，位于邢臺市內丘縣城西南，下轄3個獨立生產礦井，分別為：東龐井、北井、西龐井，總核定生產能力490萬噸/年。
（二）東龐礦東龐井情況
1. 礦井概況
東龐井于1983年底投產，原設計生產能力180萬噸/年，現核定生產能力360萬噸/年。井田內共有2#、3#、6#、7#、8#、9#六個煤層，現開采煤層為2#、6#煤層，自燃傾向性為自燃煤層，煤塵具有爆炸性，煤（巖）層無沖擊地壓傾向性，2017年12月鑒定為煤與瓦斯突出礦井。礦井采用立井暗斜井開拓，分為-300m和-480m兩個水平，井田內共有7個井筒，主、副井和新風井進風，其余4個井筒回風，通風方式為混合式通風。井田劃分9個采區，-300m水平有2200采區、2700采區、二煤擴延區、6100采區、6200采區；-480m水平有2900采區、2600輔助采區、21100采區、21200采區。目前生產采區有21200、2900、2700，布置21215、2913、S2707三個回采工作面，2616、21110兩個準備工作面，采煤工作面采用走向長壁后退式全部垮落采煤方法；布置21218軌道巷、21218底板巖巷、21212底板巖巷、21221軌道巷里段、21221軌道巷、2225皮帶巷、6100軌道巷、6201皮帶巷、6201軌道巷、2702_外軌道巷、2702_外皮帶巷外段共11個掘進工作面和2600輔助采區皮帶巷、11采區軌道巷、12采區軌道巷坡頭共3個巷修地點。
2.證照情況
東龐礦采礦許可證號為C1000002010041120063046，有效期至2022年9月30日；東龐井安全生產許可證號為（冀）MK安許證字〔2007〕0028，有效期至2022年11月29日；礦長楊綠剛，安全生產知識和管理能力考核合格證證號為320311196508131237，有效期至2023年6月10日；企業統一社會信用代碼為91130500730247638T。
3.安全生產管理情況
東龐井設有礦長、黨委書記，并配備總工程師和分管安全、生產、機電、回采、通風等副礦長。礦井現有員工5028人，其中井下2290人。設有綜采一隊、綜采二隊、綜采三隊、綜采預備隊、機電安裝隊、機掘一隊、機掘二隊、機掘三隊、機掘隊、掘進預備隊、巷修區、開拓一區、開拓二區、開拓三區等基層生產單位。
東龐井實行礦、區 (隊、科)兩級生產安全管理體制。全礦建有安全生產責任體系,制定并實施安全生產規章制度和操作規程,設置了專職安全生產管理機構,配備了專職安全生產管理人員。主要負責人和安全生產管理人員均進行了相應安全培訓并經考核合格;特種作業人員經培訓合格取得了特種作業操作資格證書;其他從業人員進行了安全生產教育培訓。
（三）事故地點情況
事故發生在2600輔助采區皮帶巷內，該皮帶巷沿2#煤層頂板布置。頂板為深灰色粉砂巖，巷道為矩形斷面，采用錨梁網、錨索支護。上山運輸，平均傾角為12°,從上到下安裝有2部帶式輸送機，第一部型號為DTL100/60/2×315S，第二部型號為DSP1080。事故地點位于第二部皮帶卸載滾筒硐室處，該硐室長12m，寬6.4m，該處皮帶卸載滾筒距離里側巷幫1.05米，距離外側巷幫3.8米；皮帶機架高1.8米，距頂板1.44米，與第一部皮帶機尾搭接高度0.6米。事故發生前，該硐室頂板受礦壓影響下沉嚴重，巷高僅2.2m，皮帶距頂板約0.3～0.4米，影響使用。
（四）事故地點維修作業情況
巷修區負責該處維修作業，9月22日編制了《2600輔助皮帶巷局部整修施工安全技術措施》，10月4日此處開始維修挑頂，挑頂高度1.0米。至10月10日早班挑頂工作基本完成，挑頂后里幫裸露的巖幫需要補打6根幫錨桿。
二、事故發生、救援經過及應急處置工作評估
（一）事故經過
2020年10月10日早班，巷修區值班人員宋運通主持班前會布置早班生產安全工作，安排郭立軍、王衛國到工房帶電纜入井，跟班隊長趙永軍、副班長李振強、工人周永寧在二部皮帶硐室維修處補打錨桿，楊小五負責回收雜物、運送支護材料。
約9時50分負責打錨桿的4人到達工作地點，趙永軍安排李振強使用頂錨桿機（MQT-130/3.0型）打幫錨桿眼，周永寧負責領釬，楊小五負責遞送鉆桿、備料，趙永軍負責觀山和安全警戒。
打錨桿前，李振強、周永寧和楊小五將一塊木板搭在皮帶架上作為平臺，將錨桿機抬到木板上，楊小五用4道8^#鐵絲將錨桿機支腿下部拉環固定在皮帶架上，接好風水管路開始作業。在施工第四個幫錨桿孔至0.6米時，約12時46分，楊小五備料時經過錨桿機支腿后方，此時固定在皮帶架上的鐵絲突然斷裂，錨桿機支腿彈出撞擊到楊小五頭部左側，楊小五受傷倒地。
（二）事故救援情況
楊小五被擊中頭部后倒地，隊長趙永軍立即打電話向調度室匯報，周永寧到皮帶機尾喊人，王衛國和郭立軍從第二部皮帶機尾處趕到。趙永軍、李振強、周永寧、王衛國和郭立軍在現場用風筒布和錨桿制作成簡易擔架，抬楊小五往外走，約13時24分在-480二期坡頭遇到趕來的救護隊，救護隊對楊小五進行現場急救后繼續往外走，碰到保健站醫護人員，經保健站醫護人員對傷員進行檢查后，將楊小五抬上救護人車開往副井底，約14時08分升井后送往東龐礦醫院。楊小五經醫院搶救無效于14時50分死亡。
（三）應急處置工作評估
冀中能源股份有限公司東龐礦東龐井“10•10”事故發生后，現場人員及時向調度室匯報，調度室及時通知救護隊開展搶險救援工作，救護隊到達現場后立即開展事故救援，較好的完成了事故救援工作。
東龐礦東龐井在事故發生后，應急響應及時，先期處置得當，應急預案和各項管理規章制度完善，并能較好落實，應急救援隊伍、人員、裝備及物資儲備充足，較好完成了事故應急處置工作。
三、事故原因和性質
（一）事故直接原因
事故直接原因是使用頂錨桿鉆機施工幫錨桿眼時，鉆機支腿采用鐵絲固定在皮帶架上，作業時鐵絲斷裂，錨桿機支腿在風壓作用下彈出，撞擊到經過此處的工人頭部，造成傷亡事故。
（二）事故間接原因
1.違規作業。未有效牢固固定錨桿機機體，采用鐵絲固定支腿存在安全隱患；施工現場未設置警戒線，工人違規進入施工危險區域。
2.未按安全技術措施選取鉆具?！?600輔助皮帶巷局部整修施工安全技術措施》規定，維修挑頂后采用麻花鉆桿配幫錨桿機打幫錨桿眼，現場改用頂錨桿鉆機施工。
3.現場安全管理不到位。對現場安全隱患排查不力，沒有發現和排除采用鐵絲固定錨桿機支腿存在的安全隱患，繼續組織施工；未阻止工人進入危險區域；安排生產安全工作不細不具體，針對維修處空間狹小、巷幫堅硬條件，沒有明確打幫錨桿時具體的安全注意事項。
4.措施不完善、針對性不強。安全技術措施沒有明確施工地點挑頂后巷幫堅硬條件下的施工安全要求。
5.安全生產理念不牢。對零星作業地點不重視，生產組織有漏洞，未給職工創造安全的現場施工環境。
6.安全教育培訓不到位。安全培訓和警示教育效果差，現場作業人員違規施工，互保自保意識差。
（三）事故性質認定
經分析認定，該事故是一起責任事故。
四、事故責任人和責任單位認定及處理建議
（一）事故責任人認定及處理建議
1.楊小五，群眾、合同制工人，支護工。違規采用鐵絲固定錨桿機支腿，違規經過錨桿機支腿后方危險區域，未要求停止鉆進，對事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究責任。
2.周永寧，群眾、合同制工人，支護工。明知錨桿機機體未有效固定，采用鐵絲固定支腿存在安全隱患，仍進行作業，對事故的發生負有直接責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予降級處分。
3.李振強，群眾、合同制工人，巷修區副班長。明知錨桿機機體未有效固定，采用鐵絲固定支腿存在安全隱患，仍進行作業，對事故的發生負有直接責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予降級處分。
4.趙永軍，中共黨員，合同制工人，跟班隊長。當班安全生產的第一責任人。未按措施要求選取鉆具；對現場安全隱患排查不力，沒有發現和排除采用鐵絲固定錨桿機支腿存在的安全隱患，繼續組織施工；未設置施工現場警戒線，也未阻止工人進入危險區域，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分。
5.任圣官，中共黨員，巷修區主管技術員，負責巷修區技術管理、安全培訓工作。安全技術措施沒有明確施工地點挑頂后巷幫堅硬條件下的施工安全要求，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予警告處分。
6.武會峰，中共黨員，巷修區區長，安全生產第一責任人。安排生產安全工作不細不具體，針對維修處空間狹小、巷幫堅硬條件，沒有明確打幫錨桿時具體的安全注意事項；安全培訓和警示教育效果差，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分。
7.田金三，中共黨員，巷修區黨支部書記，負責黨務工作。按照“黨政同責、一崗雙責”原則，共同承擔安全生產責任，對事故發生負有主要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條的規定，建議給予撤銷黨內職務處分。
8.馮印譜，中共黨員，東龐井生產副礦長，負責生產組織、勞動用工、人事管理工作，分管巷修區、開拓區等區隊。對零星作業地點不重視，生產組織有漏洞，未給職工創造安全的現場施工環境，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分。
9.楊綠剛，中共黨員，東龐礦礦長，負責行政全面工作，礦井安全生產第一責任人。安全生產管理職責履行不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予警告處分，依據《安全生產法》第九十二條的規定，由冀中分局處上一年年收入30%的罰款。
10．王鋒，中共黨員，東龐礦黨委書記，負責黨委全面工作，按照“黨政同責、一崗雙責”原則，共同承擔安全生產領導責任，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予警告處分，依據《安全生產法》第九十二條的規定，由冀中分局處上一年年收入30%的罰款。
（二）對責任單位實施行政處罰的建議
冀中能源股份有限公司東龐礦對事故發生負有責任，依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議由冀中分局給予東龐礦行政罰款五十萬元。
五、事故防范措施建議
（一）加強現場安全管理。井下現場作業人員要嚴格執行安全技術措施規定的工藝、方法，嚴禁隨意改變；認真做好現場安全確認，危險區域作業設置警示標志；及時發現和制止違規行為，監督工人嚴格按章操作，杜絕違章作業。
（二）加強安全風險管控和隱患排查治理。嚴格管控安全生產工作中存在的各項風險，防止風險發展為隱患；加強安全隱患排查治理力度，及時發現消除安全隱患。
（三）加強安全技術管理。安全技術措施要有針對性、實用性；完善錨桿機使用操作規程，在鉆打巷幫巖孔時應在不同的條件下采取不同的措施，并按照規章制度和安全措施執行。
（四）強化安全教育培訓。加強全員培訓，提升操作技能，強化職工自主保安、相互保安意識，防止安全教育培訓流于形式。

冀中能源股份有限公司東龐礦東龐井
“10·10”事故調查組
2020年11月2日

作者:李春勇 (責任編輯：wl) 點擊: 次